2021-03-05
2021年2月19日，由国务院总理李克强签署的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式向社会公布，自2021年5月1日起施行。《条例》对跑冒滴漏、欺诈骗保等社会医疗保险基金使用过程中的顽疾，做出了明确的监管要求，为医保基金监管提供了法律保障。《条例》同时约束了供给方（定点医药机构）和需求方（患者）潜在的欺诈行为。就供给方而言，《条例》规定定点医药机构如果通过提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据、虚构医疗服务项目等手段，骗取医疗保障基金支出，“由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”。就需求方而言，《条例》规定个人如果通过将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇等手段，骗取医疗保障基金支出或者造成医保基金损失，除退回基金支出外，“属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月”，且“还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”。
供给方监管和需求方监管在医保基金使用过程中都非常必要，但有效监管的前提是围绕药品、服务项目、医用耗材、诊断、药物出入库记录等信息开展医保稽查。然而，事实上，由于医疗行业进入门槛高、医保监管部门编制匮乏，基层医保部门专业力量不足是普遍现象。即使有第三方机构协助，面对繁重庞杂的医保稽查工作，基层医保部门仍然捉襟见肘。在短期内基层医保监管力量不足这个前提下，如何才能更好地打击欺诈骗取医疗保障基金行为呢？笔者认为，侧重供给方监管更为有效，理由如下：
首先，需求方在欺诈骗取医疗保障基金方面的动机和能力，都是有限的。从能力方面，需求方的欺诈行为需要供给方的“配合”，否则需求方很难独自欺诈骗取医疗保障基金。请注意，这里供给方的“配合”不等同于供需双方的合谋，只要供给方不主动识别需求方的欺诈行为，那么事实上，需求方的欺诈行为就得到了供给方的“配合”。比如常见的冒名使用医保卡开药，如果定点医疗机构拒绝向非医保卡本人的需求方提供药品，需求方显然就无法欺诈。从本质上来看，需求方需求的医疗服务或药品都是由供给方提供的，需求方即使侥幸绕开供给方，比如开具虚假发票等，在医保报销环节也需要供给方核实。而从动机方面，不同于短期商业健康险的客户，社会医疗保险参保人和医疗保障基金有长期的契约关系，参保人按时缴纳保费，医疗保障基金提供报销，参保人断缴或者退保的成本极高。这种契约的时间长度一般大于定点医疗机构和医疗保障基金的合作时长。长期契约抑制了需求方欺诈的动机，如果需求方当期欺诈，那么，它在未来将承担极高的欺诈成本。
其次，相比需求方来说，供给方有更强的动机和能力来欺诈骗取医疗保障基金。一方面，供给方欺诈更容易得到卫生部门的“配合”，从而提高了基层医保监管的难度。这里的“配合”定义与前文类似，即卫生部门不主动识别供给方的欺诈行为。受制于过往的制度，卫生部门和定点医疗机构有着千丝万缕的联系，有的基层卫生部门甚至直接开办医院。因此，各地频发卫生部门与乡镇卫生院和定点合作医疗机构合谋套取新农合资金的现象。如果缺乏卫生部门的支持，基层医保部门就很难发挥监管职能，医保基金被套用也就在所难免。另一方面，根据医疗市场经典的供给诱导需求理论，供给方有动机且有能力过度医疗，带动需求方一起欺诈。过度医疗在学界和业界都是一个很难界定的问题，由此成为欺诈骗取医疗保障基金的“重灾区”。虽然通过加强支付方式的改革可以增强医疗机构控制成本的内生动力，但从实践来看，医疗机构在一段时间内总能“挖掘”和利用现行支付方式的漏洞。因此说，支付方式的改革并非是抑制供给方欺诈的万能药。从国家医保局的数据来看，2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家。可以看出，无论是从理论角度还是实践角度，供给方欺诈都是医疗保险欺诈的重要组成部分，应当受到监管部门的高度重视。
再次，侧重供给方的监管对整体医保基金的监管也有益处。供给方的账目、购销存记录、诊疗记录等信息为反欺诈提供了一个高质量的数据库，基层医保部门在监管过程中可以借助这个数据库，做到事半功倍。比如，医保部门可以通过诊疗数据总结规律，挖掘需求方的欺诈因子，从而预测需求方的欺诈行为。由此可见，在基层医保监管力量不足的情况下，侧重供给方监管会带来更好的监管效果，确保医疗保障基金合理、合法使用。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第720期，2021年3月5日
