刘 涛：雾里看花――浅论重疾险风波

    记得去年年末的时候，笔者曾收到过一封邮件，发信人是一位购买了某公司重大疾病险的客户，他在咨询了一些医生后发现，保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。如果按照合同条款规定，在某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿。起初我并未对这样一封信给予太多关注，毕竟关于保险业“霸王条款”等类似的报道已经不是第一次听到。不料不出一个月，这样一封小小的邮件竟成为了各大新闻媒体、报刊杂志的热点话题，进而导致了对保险公司信任问题的争论。如此一来，不由得应该对其重新进行一番审视。
   
    “如果不按保险公司规定的方式生病，或者不按其规定的方式去看病，就不可能得到赔付，而大多数条款都是保死不保病的。”各大媒体引用最为频繁的恐怕就是当事人的这段话了。“保死不保病”，五个大字触目惊心。重疾险是否真的如上所言？

    所谓重疾险，是保险公司重大疾病保险的简称。从本质上看，重疾险并非“死亡险”，重疾险设计的原理和初衷是保障被保险人身染重疾后需要的巨额治疗费用，而非对被保险人的身故所提供经济补偿。这是“重疾险”与一般寿险的最主要的区别。

    另一方面，顾名思义，所谓“重大疾病”，肯定不能等同于一般病患。从性质上看，其严重程度远高于普通疾病，在很大程度上对患者的生命构成了较大的威胁；从经济角度看，由于病情的严重，所需治疗费用也远高于普通疾病。以上两点正是“重疾险”不同于普通“健康险”的特点所在。

    那么，概括起来，“重疾险”所承保的是可能对患者（被保险人）生命造成较大威胁的重大疾病，主要是对一些治疗困难、医疗费用昂贵、会给被保险人带来沉重经济负担的重大疾病给予保险保障，而一些治疗相对容易、医疗费用不高的疾病，则不在重疾险的保障范围之内――这些疾病发生率比较频密，如果纳入保障，保险费用将会大幅增加。通常而言，纳入保险范围的应该是经过治疗就能够延长生命，不致短期就死亡的疾病。 因此，“重疾险”保的不是疾病的发生，而是疾病发生后对家庭财务造成的重大影响和损失。

    “重疾险”所具有的上述特点客观上也决定了其在费率和制定条款方面的复杂程度。首先，从制定费率的角度来看，同一般健康险类似，“重疾险”费率的制定也是建立在大量病例统计数据之上的，但有所不同的是，“重疾险”的费率还同患者（被保险人）的存活率有着密切的联系。“重疾险”所承保的疾病应当以一个合理的疾病存活区间为依托。若此区间过于宽泛，则不仅包含了大量高死亡率病例，也同时混入了大批本不应纳入“重疾”的病患。如前所述，“重疾险”所保障的应是可通过治疗延长生命的疾病，高死亡率病例的纳入使得“重疾险”失去了保障的意义，在很大程度上等同于“死亡保险”；而本不属于“重疾”范畴的病患，由于其疾病发生概率、频率均较“重疾”为甚，因此使得保险费用支出大幅增加，进而影响了“重疾险”费率的制定。这也正是并非所有“重疾”均可纳入“重疾险”承保范围的主要原因。

    其次，从制定条款的角度来看，目前人们争论最多的就是：重疾险定义的疾病诊断方式与医院临床诊断不符。而造成重疾险条款这一尴尬局面的原因是，我国缺乏相关经验数据，产品形态几乎照搬国外模式。

    重疾险在国外是个传统险种，类似重疾险的产品最早出现在上世纪60年代的南非，而后该险种被引入到世界各地，并在西方国家得以快速发展。而我国1995年首次引入重疾险产品时，由于在保险基础研究，尤其是保险医学疾病发生率、保险人群疾病经验率方面的统计数据几乎为零，保险公司在开发、设计重疾险产品时，不得不依赖于国外重疾险经验数据。由于我国缺少对重大疾病发生率的精确测算，尚没有形成自己的重疾险费率厘定根据，所以，大部分保险公司重疾险几乎都是全盘“复制”国外相关险种及条款。此外，由于重疾险是一个风险较高的保险产品，一般保险公司还会通过国际再保险进行分保，如果产品与国外同类产品差别太大，可能造成分保困难。这也是重疾险“复制”国外产品的原因之一。

    俗话说,“南桔北枳”。同样的东西，环境不同，条件不同，难免就水土不服。国外发生率较高的疾病也许在我国并不高；部分重大疾病的国外传统治疗方法可能在国内医学界已经有了重大改进或突破。例如，如果得了保险合同条款里注明的癌症，现在国内医院普遍通过细胞穿透就能诊断，而不必使用重疾险条款约定的“细胞切片”方法。因此，保险条款的“拿来主义”，很大程度上导致重疾险产品中的部分保障责任与不断进步的医疗技术间严重脱节，这也成为“重疾险”为万夫所指的主要原因之一。

    分析至此，脉络已渐渐清晰。造成“重疾险风波”的主要原因，同我国保险业所处的初级阶段是密不可分的。一个经过国外市场检验的成熟险种，被引入到我国这样一个处于起步阶段且发展迅猛的保险市场中来，摩擦似乎是不可避免的。我们丝毫不应怀疑这种做法的必要性，毕竟市场的需求决定一切。但除此之外，要想尽快度过产品、市场不相匹配的“排斥期”，除了发挥市场自身调节作用之外，监督管理机构也应发挥其行业主导作用。近日保监会宣布将推出五项举措，进一步完善和健全重疾险市场，其中两项是“尽快出台重疾险的业务标准，推动重疾险条款的标准化建设，明确重疾险定义、重疾险数量”。这对于正处于风口浪尖的“重疾险”来说，无异于雪中送炭。

    “重疾险”――请让我看得明明白白，真真切切.

2006-03-29