2025-03-26
2024年9月，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》印发，对商业健康险行业提出了更高的要求，提出“提升健康保险服务保障水平”。进一步推动商业健康险行业发展，有必要理解商业健康险的优势和发展面临的瓶颈，并采取针对性的措施。
商业健康险的优势
当前，我国医疗保障体系面临的突出挑战是如何在普惠性与多样性之间寻求平衡。从定位上来说，基本医保作为我国医疗保障的基石，重在普惠性、均等性，已实现广覆盖。然而，对于日益增长的多样化医疗费用保障需求，则有赖于商业健康险在市场机制的推动下发挥作用。此外，人口结构变化和疾病谱转变对医疗保障体系的可持续性提出了更高的要求。
商业健康险的核心优势在于赋予消费者充分的选择权，并在市场竞争的推动下高效地为消费者提供多样化的风险保障。针对不同人群的风险偏好与支付能力，商业健康险提供了丰富的保障方案。例如，高端商业医疗险可扩大高收入人群对医疗服务的选择范围，并提供更舒适、便捷的就医体验。城市定制型商业医疗保险（“惠民保”）以低价保障高额医疗费用风险。针对特定疾病风险，市场上亦有疾病保险产品提供专门保障。
同时，我国保险机构积极探索“商业健康险+健康管理服务”模式。该模式是连接保险公司、医疗机构与投保人的桥梁，有利于实现多方共赢：对消费者而言，可获得全方位的健康支持，提升健康素养，降低患病风险；对医疗机构而言，可拓展服务边界，实现医患高效互动；对保险公司而言，能有效降低赔付支出，提升长期经营效益。更重要的是，这种模式转变将推动优化医疗资源配置，引导社会从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转型，为健康中国战略贡献力量。
商业健康险发展面临的挑战
尽管商业健康险具有巨大的潜力，但其在发展过程中仍面临两大亟待解决的挑战：信息不对称和消费者选择难题。
第一，信息不对称在健康险领域广泛存在。其首当其冲的结果是造成逆向选择，即当保费无法反映风险时，高风险人群的投保意愿高于健康人群。例如，患有高血压、高血糖等慢性疾病的人群因对医疗费用风险的保障需求较高，通常具有更强的投保意愿。然而，为控制风险，保险公司常设定如血糖、血压等健康指标作为核保门槛，此举实际上将部分非健康消费者排除在保障范围之外。逆向选择会导致保险公司为控制风险，不得不采取健康告知等手段进行风险筛选，形成健康体投保意愿不足，非健康体难以投保的困境。信息不对称还会造成道德风险，部分消费者在获得保障后可能出现过度医疗行为，从而推高赔付成本。为了限制道德风险，保险机构一般会选择设定免赔额、共保比例等做法限制保障水平，进一步造成商业健康险市场萎缩。
第二，商业健康险消费者面临选择难题。商业健康险条款复杂，消费者在购买商业健康险产品时往往难以充分理解保险条款，进而无法根据自身风险和偏好准确评估保险产品的价值，更难以在众多保险产品中做出最优选择。此外，消费者还存在金融素养缺乏、风险认知不足、长期保障规划不足、拖延等问题，这些行为偏误均会影响商业健康险市场的良好运转。
推动商业健康险发展的建议
为了完善多层次医疗保障体系，商业健康险应发挥积极作用，政策引导与市场机制同向发力，共同构建广覆盖、多层次、可持续的医疗保障体系。
一方面，推动基本医保和商业健康险紧密衔接。商业健康险尤其要与基本医保支付方式改革紧密协调，充分保障消费者医疗服务选择权，提升医疗服务可及性。其具体发力方向是引导、推动商业健康险产品创新，开发与基本医保互补的产品，并在基本医保支付改革时为商业健康险留足发展空间。例如，可考虑在使用DRGs计算住院医疗总费用时，将商业健康险报销项目折扣计入总费用。商业健康险还要发力优化投续保流程、规范条款设计，与基本医保形成互补格局。同时，鼓励商业健康险产品创新围绕健康管理展开，深度融合疾病预防、健康促进与风险保障，更积极地应用数字技术和智能化工具为消费者提供个性化、全周期的健康管理方案，推动其从被动医疗向主动健康转变。
另一方面，强化制度建设。一是针对信息不对称，完善数据治理体系。数据治理是支撑商业健康险高质量发展的基石性工程，亟须打破医疗机构、医保部门、商业保险机构以及健康管理机构之间的数据壁垒，在严格保护个人隐私和数据安全的前提下，实现信息互联互通和数据共享，为保险产品的精准定价、智能核保、风险识别以及健康管理服务的精细化运营提供强有力的数据支撑。二是针对消费者选择难题，可考虑建设全国统一、功能完善的商业健康险交易平台。通过制定标准化的产品条款，建立透明化的信息披露和服务流程，显著降低市场交易成本，提升交易效率。积极探索建立跨保险机构的风险调剂机制，有效平衡不同人群的保障权益，特别是针对老年人、既往症人群等特殊群体，设计更具包容性和普惠性的保险方案，并通过风险调整等手段消除保险公司撇脂定价的动机，让保障可持续。
商业健康险在健全我国多层次医疗保障体系中肩负重任，不仅能有效补充基本医保的不足，满足人民群众多样化的健康需求，而且能通过市场机制创新服务模式，提升国民整体健康水平。破解信息不对称和消费者选择难题是行业发展的关键。唯有政策引导与市场创新协同发力，持续推动产品优化、服务升级和制度完善，方能充分释放商业健康险的潜力，使其真正成为医疗保障体系的坚实支柱。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第878期，2025年3月26日
