2025-07-02
作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险一直在补充基本医保的不足方面发挥着重要作用。长期以来，重疾险凭借其确诊即赔的特点和大额保障的属性成为健康险市场的支柱型产品。然而，自2018年达到保费规模的高峰以来，重疾险的发展势头逐渐减弱，连续多年出现负增长，2023年保费收入更是下滑至200亿元左右。与此同时，医疗险异军突起，2024年以约44%的市场占比首次超越重疾险，成为健康险第一大险种。此轮保险产品格局的逆转标志着我国商业健康险进入新的发展阶段。
重疾险失势的多维成因
一是费率刚性与责任固化掣肘产品活力。重疾险属于长期保障类产品，其定价依赖于长期预期下的发病率与死亡率估计。因此一经定价，费率通常在整个保障期间内保持不变，缺乏灵活的调整空间。尤其是近年来医学技术进步与公共卫生水平提升的背景下，部分重疾发病率下降，但保险产品的责任条款与理赔标准却未能同步更新，导致消费者对产品价值产生怀疑。2020年，中国保险行业协会和中国医师协会联合修订重疾定义，虽然一定程度上规范了市场，但也暴露出产品设计滞后性与僵化性的问题，难以满足消费者日益细分与多元的健康保障需求。
二是消费者认知升级与“确定性理赔”需求转向。随着全民健康意识的提升以及保险知识的普及，消费者已不再盲目追捧重疾险确诊即赔这一优势。由于重疾险的理赔依赖于特定疾病定义与医学标准，部分轻症患者在不能满足条款条件时将面临保障落空的风险，造成心理落差。相较之下，医疗险按实报销的机制更符合公众对实际支出补偿的保障期待，尤其是面对医疗费用高企的现实压力，消费者更倾向于选择性价比高、理赔透明度高的产品。这种保障需求的转向也在一定程度上削弱了重疾险的市场吸引力。
三是销售模式转型带来阵痛。重疾险的传统销售模式以代理人渠道为主，这一模式在过去10年成功实现市场扩张。然而，近年来代理人队伍大幅萎缩，获客成本居高不下，使得重疾险销售遭遇瓶颈。此外，近年来互联网保险平台迅猛发展，以高效低价、操作便捷为特征的新型销售渠道更倾向于医疗险、意外险等短期产品销售，对长期重疾险的适配性相对较弱。这种渠道结构的不匹配进一步加剧了重疾险的销售难度。
医疗险崛起的逻辑
首先，医保政策催化与补位效应显著。近年来，我国在医疗保障制度改革方面不断推进“双轨制”融合，鼓励商业保险作为基本医保的重要补充。尤其是在国家医疗保障局推动的“医保谈判”和药品“带量采购”政策实施后，药品与医疗服务的价格更加透明，但仍存在报销比例不足、自费药品较多等问题，这为医疗险的介入创造了空间。商业医疗险可以覆盖医保目录外的治疗费用，实现对自费部分的有效填补，满足中高收入人群“基本+高端”双重保障的需求，成为公共医保的重要补充机制。
其次，产品创新与技术赋能拓宽使用场景。相较重疾险责任结构单一，医疗险近年来通过日益细化的产品形态（如百万医疗险、特药险、癌症医疗险等）与高频使用的保障场景提升了实际使用率，增强了用户黏性。例如，百万医疗险以“低保费+高保障”为特点，迅速获得消费者青睐。部分互联网保险公司通过大数据风控、智能核保、电子理赔等方式极大地优化了客户体验，提升了保障效率。这些技术革新不仅降低了运营成本，而且增强了消费者对医疗险的信任感。
最后，政府与企业合作模式带动投保群体扩容。地方政府与商业保险机构合作推出的“惠民保”产品是近年来推动医疗险扩容的典型举措。其低门槛、无年龄限制、普惠属性使其迅速覆盖大量城乡居民，提升了商业医疗险的整体渗透率。企业团险、平台定制险、企业健康福利方案等新型场景下的医疗险嵌入也实现B端与C端的融合增长，进一步拉动了医疗险保费规模的扩张。
重疾险的重构之路
一是重疾险需从赔钱转向服务，重构保障逻辑。未来重疾险的发展应不再局限于“事后赔付”功能，而应向“健康管理+风险干预”延伸。保险公司应积极打造“保险+医疗+服务”生态圈，探索基于数据分析的健康干预机制，为客户提供早筛早诊服务、康复管理计划、营养指导与心理疏导等增值服务，增强客户黏性。例如，通过“投保—体检—早筛—随访”的闭环服务，保险公司不仅能够更好地控制风险，还能在服务中形成新的利润增长点，实现重疾险价值升级。
二是精准画像与细分市场、产品策略。重疾险未来应打破“千人一面”的产品设计，依据年龄、职业、生活方式等维度划分市场，推出定制化产品。例如，针对年轻客群开发“轻症早筛+碎片化保障”的灵活产品；针对中老年人群推出“重症赔付+康养服务”的复合型产品。此外，依托人工智能与大数据建模，保险公司可动态优化核保机制与价格策略，提高承保效率与客户满意度。
三是推动与医保制度接轨与协同。商业健康险特别是重疾险的发展亟须与国家医保制度建立更加紧密的协同关系。可考虑设立“医保—商保数据共享机制”，提升理赔透明度与定价科学性。重疾险在未来或可承接医保支付体系的部分责任，成为“第三支柱医疗保障”的有力支撑。同时，政策层面可适度引导保险公司参与重大疾病保障的社会化服务，通过税收优惠、财政补贴等手段鼓励其开发多样化产品，推动保障均衡发展。
健康险发展的整体思路
过去10年，健康险行业以高增长为主要目标，未来则需回归保障本源，追求高质量发展。无论是医疗险，还是重疾险，其核心竞争力都应回归至对客户真实需求的洞察与服务能力的提升。
在人口老龄化、慢性病高发以及健康需求多元化等宏观趋势下，商业健康险应坚持以下方向：一是产品组合化，通过“医疗险+重疾险+护理险”组合构建全周期、全疾病、全场景的健康保障体系；二是运营数字化，实现从销售、核保、理赔到服务的全流程数字化管理；三是风险前置化，将健康管理前置为保险服务起点，推动从被动理赔向主动干预转型；四是普惠均衡化，强化对弱势群体、老年群体的保障供给，缓解“保险逆选择”问题。
2024年医疗险反超重疾险标志着我国商业健康险市场结构发生历史性转变。这不仅是一次产品间的“此消彼长”，更是市场需求、产品逻辑、制度机制深层重构的集中反映。面对这一转折点，重疾险若要重新找回增长动力，必须顺应社会健康需求变化，积极转型创新。
保险业的本质是对不确定性的应对。在这一轮健康险演进中，谁能更好理解客户、谁能更快拥抱技术、谁能更深入融入制度，谁就能在未来市场竞争中占据制高点。商业健康险的发展之路远不止于保费之争，更关乎一个国家健康保障体系的韧性与公平。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第888期，2025年7月2日
