2025-08-20
近日，国家金融监督管理总局印发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称《通知》），从监管角度为城市定制型商业医疗保险（以下简称“城市商业医疗险”）的高质量发展提供政策指引。城市商业医疗险，俗称“惠民保”，是一种由地方政府及相关部门指导、保险公司自主经营、群众自主参与的地方定制型商业健康保险。2021年，原中国银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求保险公司开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案。进一步推动城市商业医疗险的高质量发展，需要在充分理解城市商业医疗险面临的挑战与机遇的基础上采取针对性措施。
城市商业医疗险发展面临的挑战
我国城市商业医疗险最早出现于2015年。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。此后，“惠民保”在全国范围内爆发式增长，为我国多层次医疗保障体系提供了有益补充和重要支撑。尽管城市商业医疗险取得了显著成效，但商业可持续性不足、产品高度同质化、市场秩序亟待规范等问题日益凸显，制约城市商业医疗险的高质量发展。《通知》直击行业痛点，为化解城市商业医疗险当前挑战提供了监管思路。
第一，商业可持续性不足。城市商业医疗险能够实现低保费、低门槛、高保障的底层逻辑在于，通过广覆盖达成健康人群对于患病人群医疗费用的共济分摊。但目前来看，城市商业医疗险的参保率较低，全国总参保率仅约5%，保险公司的承保风险难以把控，可能陷入“死亡螺旋”的恶性循环。为此，《通知》在明确城市商业医疗险突出普惠定位的同时，特别强调要坚守商业属性，要求保险公司坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。
第二，产品高度同质化。在产品设计方面，部分地方未能充分结合当地疾病谱系、医疗资源特点确定责任范围；在产品定价方面，多数地方采用统一定价模式，未根据年龄、职业、健康状况等因素实行差异化定价，导致逆向选择风险加剧。《通知》指出“原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组”，正是针对这一问题的对症之策。
第三，市场秩序亟待规范。随着参与主体增多，行业出现低价内卷现象，部分保险公司为抢占市场份额盲目降低保费、扩大保障范围，却忽视了风险与收益的平衡。个别地区甚至进行排他性销售，通过行政干预限制其他保险公司参与，破坏了公平竞争环境。《通知》明确“不得搞低价无序‘内卷式’竞争”“防止夸大保险责任、隐瞒免责事项等销售误导行为”“不得进行垄断性、排他性销售”，直击行业乱象。
城市商业医疗险的发展机遇
从需求端来看，民众对优质医疗保障的需求持续攀升，为城市商业医疗险创造了广阔市场。相较于基本医疗保险，城市商业医疗险有效缓解了目录内自付部分、目录外费用和超过封顶线带来的医疗负担，尤其对于患有重特大疾病、慢性病和既往症人群形成有效费用分担。相较于一般的商业保险，城市商业医疗险以相对较低的保费提供特药直付、重疾绿通等增值服务，满足了人民群众日益增加的健康服务需要。
从供给端来看，政策文件引导、技术赋能升级和产品创新拓展等多个维度都为供给主体提质增效、优化服务提供了有力支撑。在政策方面，城市商业医疗险监管框架不断明晰，部分地区还通过允许医保个人账户支付保费、地方政府支持等形式推广支持，为供给端奠定坚实基础；在技术方面，大数据、人工智能等技术使得产品定价更精准、核保理赔更便捷、产品运营更高效，为供给端提供巨大动能；在产品方面，医疗产品、医疗服务不断推陈出新，为供给端提供广阔空间。
推动城市商业医疗险高质量发展的建议
为了推动城市商业医疗险高质量发展，相关部门必须以《通知》为指引，从产品管理、市场规范、监管协同等多维度发力。
第一，突出地域特征，坚守商业属性。一方面要深化地域定制特征，将当地高发疾病、地方特色医疗需求纳入保障范围，及时跟进医疗新技术、新药品应用，动态调整责任清单；另一方面要完善差异化定价机制，严格遵循风险对价原则，基于年龄、健康状况、工作类型等因素建立分级费率体系。同时，建立常态化精算回溯机制，定期开展损益核算，根据实际赔付偏差调整费率与责任，确保定价精准性与商业可持续性。
第二，规范市场行为，构建良性竞争生态。公平有序的市场环境是行业健康发展的基础。保险公司需坚守商业属性，摒弃价格战思维，更加关注提升服务质量与进行产品创新。在销售环节，严格落实适当性管理要求，通过官网、短视频等渠道全面解读产品条款，重点说明免责事项、理赔条件，避免误导性宣传。在共保合作中，遵循自愿联合原则，建立透明的准入退出机制与数据共享平台。此外，保险业协会应发挥自律作用，制定示范条款与服务标准，开展行业信用评价，塑造可信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。
第三，完善监管协同，压实各方主体责任。监管部门需发挥“指挥棒”作用，构建中央统筹、地方主导的监管体系。相关部门应加强顶层设计，细化产品备案、费率厘定、风险处置等规则，统一行业标准。同时，要强化跨部门协同，建立医保、卫健、市场监管、金融监管等多部门联动机制，共享医疗数据，打击保险欺诈，规范医疗服务行为。
城市商业医疗险的高质量发展既是保险业服务民生保障的责任担当，又是完善多层次医疗保障体系的必然要求。唯有坚守普惠初心、遵循市场规律、凝聚多方合力，方能让这一惠民工程真正为人民群众提供更可靠、更优质的医疗保障，为健康中国建设注入持久动力。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第892期，2025年8月20日
