2022年3月5日，李克强总理在今年的政府工作报告中指出，要“推动分级诊疗”，“推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗服务”。早在2015年，国务院办公厅发布专门文件《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署分级诊疗制度建设。此后，推动分级诊疗成为每年卫生工作的重点。当前，分级诊疗制度建设推进并不顺利，三级医院“虹吸”效应严重，基层医疗机构就诊患者持续减少。因而，需要通过卫健委、医保局等多部门联合，从多角度促进分级诊疗制度建设，推动我国医药卫生体制改革。主要工作可以从以下四个方面开展。
第一，提升区县和基层医疗机构医务人员待遇，减少基层优秀医务人员流失。国家政策应向区县和基层医疗机构倾斜。增加财政投入，提高医务人员薪酬水平。松绑人事制度，取消或弱化编制，给基层医务人员在职称晋升方面提供政策便利。将优质的医生留在基层，是实现分级诊疗的根本保障。有些地区的医院收入有结余，但是由于人事制度限制，无法将结余用于分配。应允许市县医疗机构根据中央有关医疗机构薪酬制度改革的指导意见，落实“两个允许”，将医院收入合理分配用于人员奖励。十年前，大量的基层医疗机构（比如乡镇卫生院和社区卫生服务中心）有比较强大的医疗服务能力。但是由于政策变化，改革之后工资水平相对稳定，医务人员缺乏激励为患者提供服务，导致大量患者转诊或自发前往上级机构就诊，加剧就医结构扭曲。因此，对于基层医疗机构，改革工资结构，制定合理的薪酬激励方式，调动医务人员工作积极性，是促进分级诊疗的工作重点。
第二，推动紧密型“医联体”建设，引导区县内部推动分级诊疗。在紧密型“医联体”的框架下，上级医院和下级医疗机构作为利益共同体，共同承担患者的治疗成本，分享业务收入。针对同样的疾病治疗或者康复，下级医疗机构往往耗费更少的医疗资源，比如下级医院的床位费更便宜或者医务人员的薪资水平更低。“医联体”内部医疗机构有激励实现内部分诊，将患者引导到合适层级的医疗机构，从而实现分级诊疗。需要强调的是，这样的机制只能在紧密型“医联体”中实现。目前比较普遍的松散型“医联体”，上下级医院之间自愿互相转诊，不能起到促进分级诊疗的作用。转诊患者将减少转出医院的业务收入，因此除非真的没有救治能力，医院并没有动力转出患者。这也是为什么在现实中多见下级医院转诊患者到上级医院，而上级医院很少将患者转到下级医院。
第三，调整报销政策，医保报销比例更多向本地和基层医疗机构倾斜。虽然当前报销政策已经向本地和基层医疗机构倾斜，也即是说，异地就医报销比例低于本地医疗机构，在上级医院就医的报销比例低于基层医疗机构，但是当前的报销差异水平不足以吸引患者到基层医疗机构就诊。建议适当增加报销差异，给与基层医疗机构就诊更高报销比例。
第四，通过医保支付方式改革，推动基层首诊制度。长远来看，医保支付制度可以推行在紧密型“医联体”架构下按人头付费，该制度从根本上解决整个医疗体系的激励设定问题。具体来说，“医联体”根据参保人员特征获得定额（更精细的支付方式是根据参保人的个人特征和医疗花费风险进行调整）的医保人头费，并负责该人员的所有治疗成本。当前的医保支付方式是后付制，患者生病以后去医院治疗，医保部门根据疾病和治疗方式决定支付水平。一般来说，患者花费越多，医保支付越多。而人头费是一种预付制，在患病之前支付已经完成，患者花费越多，医疗机构产生的成本越高。因此，该制度彻底改变了医疗机构的盈利模式，也将对患者提供的服务从疾病治疗为主转为健康管理为主。通过健康教育和慢病管理减少参保人发病率，进而减少社会医疗资源消耗，这也正是当前医疗改革的目标。该模式可以与家庭医生制度相结合，推行家庭医生基层首诊制度，由家庭医生把关上级转诊。总的来说，该模式既可以落实家庭医生制度、促进慢病管理，又可以实现分级诊疗、减少资源浪费，是未来应该大规模推行的医疗制度。
作者简介
石菊
北京大学经济学院长聘副教授、博士生导师，中国社会科学院大学经济学院讲席教授，北京大学全球健康发展研究院双聘副教授，北京外国经济学说研究会副秘书长，主要研究领域为健康经济学和医疗卫生体制改革。石菊博士对医疗体制改革特别是医保支付制度改革有深入研究。主持国家自然科学基金、北京市卫健委招标项目等多项重要课题。多篇学术论文发表于国际顶级学术期刊，包括Journal of Public Economics，Journal of Health Economics，以及American Journal of Health Economics，Health Economics, Geneva Papers on Risk and Insurance - Issues and Practice 等高质量国际期刊。多篇中文论文发表于《北京大学学报》、《中国卫生经济》、《卫生经济研究》、《中国药物经济学》等国内核心期刊。
