随着中国经济的飞速发展和居民可支配收入的提高，人民群众对健康的需求不断提高。如何利用有限的资源满足日益增长的医疗服务需求，特别是解决“看病难、看病贵”的问题，成为中国医药卫生体制改革迫在眉睫需要解决的重大民生问题。2009年以来，我国启动了新一轮的医疗改革，政府大力提高医疗卫生投入，建立了覆盖城乡居民的社会基本医疗保障制度。截止至2011年，城乡居民参加三项基本医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险）的人数超过13亿，医疗保险覆盖率超过95%。医保基本实现全覆盖后随之而来的问题是，如何保证巨大的医疗资源投入能够切实使人民群众获益，而非通过过度医疗等方式转化为医疗机构的利润。在这一背景下，合理化、精细化的医疗保险支付方式制度设计事实上直接影响着医疗机构的运行效率，在深化医药卫生体制改革中具有重大的战略意义。
十八届三中全会明确指出，医药卫生体制改革需要进一步不断深化，而其中重要的方向是“改革医保支付方式，健全全民医保体系。”国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中提出下一步的工作任务是，“总结地方开展医保支付制度改革的经验，完善医保付费总额控制，加快推进支付方式改革，建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。”
我国的医疗机构以公立医院为主体。改革开放以后，公立医院逐渐转变成追求商业利益的准市场组织。在医疗领域存在普遍信息不对称的情况下，医生的行为对整个医疗体系的有效运行就显得尤其重要。这里的信息不对称，是指医生作为专业人员对患者的健康状况有更丰富的信息和更全面准确的判断。医疗保险的支付方式通过定义医疗服务与医院收入之间的关系，确立医疗机构的激励机制。需要强调的是，医保支付通常指政府或者保险公司对医院的支付，以补偿医院给患者提供医疗服务而发生的成本，而并非患者根据医疗保险政策直接支付给医院的医疗花费。
在国际上广为应用的几类医疗保险支付方式包括：按服务付费（fee-for-service）、总额支付（global payment）、按病种付费（bundle payment）、按人头付费（capitation），和按业绩支付（pay-for-performance）。按服务付费是指医院从给患者提供的各项服务单独获得补偿，比如检查费、手术费、挂号费等。该付费方式是基于医疗服务提供以后的实际发生费用。当下我国医疗机构普遍采用的支付方式是按服务付费，这是一种制度设计最为简单，但也被公认为最没有效率的支付方式之一。因为该方式是基于医疗服务数量而非质量进行补偿，而且由于是事后补偿，缺乏事前的约束机制。医生有充分激励通过给患者多做检查和开高价药品，以便获得更高的收入。这一自觉地个体行为选择汇集后可能导致过度医疗、资源浪费和患者满意度降低等问题。
其他的几种支付方式各有利弊。总额支付在事前规定医疗机构在一段时间内的总支付数额。该总额根据一定的标准计算得出，比如医保保费收入或者上一年的医疗花费。总额支付是预付制的一种，该总额与实际发生的医疗服务数量没有直接联系。总额支付的主要优点是简单易行，能有效控制医疗成本，缺点是难以保证医疗质量，并且可能导致医疗机构拒收病人。
按病种付费，顾名思义，是指将不同的医疗服务根据疾病类别进行打包，然后根据病种进行支付。以分娩为例。支付方规定正常分娩的支付额度，比如5000元，则该5000元包括所有与分娩相关的服务，比如检查费、床位费、药品费等。按病种付费的主要优点在于能够合理控制医生收入，从而缓解过度医疗并控制成本，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种。
按人头付费是指将个人一段时间内的所有医疗服务打包给医疗机构，医疗机构获得固定额度的支付。由于个体的差异性，按人头付费通常伴随着风险调整，即人头费的水平根据投保人的健康状况或者医疗花费风险进行调整。具有较高花费风险的投保人人头费较高，以此减少医疗机构挑选健康投保人的动机。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不高，进而可能影响服务质量。
按业绩支付是指医院的支付与业绩指标相关，比如病人满意度、两周复诊率等。这一方式通常与其他的支付方式共同执行，比如按人头付费，目的是在控制费用的同时保证医疗服务的质量。但其缺陷在于有时业绩的指标难于制定统一标准，而且可能诱发医生漠视业绩考核目标以外的医疗服务指标。
我国的医保支付体制改革需要借鉴国际经验，探讨各种支付模式在我国国情下的是否具有可操作性。公平有效的支付模式，能够让医院不仅有意愿为患者提供高质量的医疗服务，同时有激励选择合理的医疗手段，并主动减少过度医疗，从而提高医疗投入的效率产出。合理的支付模式的确立，对深化我国医疗卫生体制改革、巩固已取得的改革成果具有深远影响。
（作者系北京大学经济学院经济学系助理教授、博士）
