（作者系北京大学经济学院教授、博导）
2016年3月5日，李克强总理在《政府工作报告》中多次提到医疗保险的问题。在“2015年工作回顾”中，提到“拓展居民大病保险”；在总结“十二五”时期成绩时，提到“基本医疗保险实现全覆盖”；在“2016年重点工作”中，提出“协调推进医疗、医保、医药联动改革”；“今年要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担”；“整合城乡居民基本医保制度，财政补助由每人每年380元提高到420元”；“改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”。本文就医保改革配套协调、基本医保付费制度改革、医保基金可持续性等问题进行简要讨论。
一、医保改革不可能单兵突进，应当配套协调
2016年《政府工作报告》要求协调推进“医疗、医保、医药联动改革”，这是整个“医药卫生体制改革”的核心。医保，顾名思义是对医疗的保障，它内嵌于整个医改体系，始终与“医改”紧密相连。
始于2009年的新医改提出了“一座大厦，四梁八柱”的改革蓝图。其中，“一座大厦”是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”；“四梁”指的是“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”；它们共同形成一个四位一体的基本医疗卫生制度。
可见，医疗保障体系的建设是“四梁”中的一梁，正如“一梁不可能支撑一座大厦”，医保改革不可能单兵突进，它必须与医疗服务、公共卫生、药品供应等领域改革配套协调。否则，不仅医保改革不可能成功，而且整个医药卫生体制改革也将归于失败。
二、基本医保付费制度改革应当兼顾“激励”与“约束”
2016年《政府工作报告》要求“改革医保支付方式”，这是“医保改革”的一个核心内容。付费制度改革，要同时考虑“激励”与“约束”机制。“激励”机制是说要激励医疗机构为参保人提供好的医疗服务，便利医疗费用结算，提高参保人的满意度；“约束”机制是说要控制医疗费用过快增长，保证基金长期可持续发展。基本医保付费制度改革乃至更大范围的医保改革，都应当在这两个方面达成良好的平衡。
党中央和国务院十分重视医保支付方式改革问题。2013年11月，十八届三中全会在“深化医药卫生体制改革”部分提出，“改革医保支付方式，健全全民医保体系；加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。2015年7月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也明确要“深化医保支付方式改革”，并要求2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。2015年10月，十八届五中全会《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》再次提到“改革医保支付方式，发挥医保控费作用”。
多年来，人社部门按照党中央和国务院要求，一直积极推进基本医保付费制度改革。2011年，在总结各地探索经验的基础上，人社部制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。2012年，人社部会同财政部、原卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。截至2014年底，全国有85%的统筹地区开始实施了医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，复合式的医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。
从长远看，因为影响因素和掣肘因素众多，基本医保付费制度改革仍然存在很大的不确定性，任重道远。
三、医保基金有结余，但要居安思危
在2016年两会之前（2月29日）国新办举行的新闻发布会上，针对有消息说很多省份医保基金都出现了收不抵支的“穿底”现象，人社部长尹蔚民回应说，医疗保险制度整体的运行情况还是平稳的；从全国的情况来看，不存在现在有缺口的现象。确实，如尹部长所言，从全国看，基本医疗保险基金不存在当期缺口，且有一定结余；但也应当看到，由于若干因素的影响，基金结余在未来存在快速消耗的可能，我们应当居安思危。
截至2014年底，全国职工基本医疗保险统筹基金结存5537亿元、个人账户3913亿元，居民医保基金结存1195亿元。从总量看，医保基金结存确实在增长。但是，各统筹地区基金结存并不平衡，退休人员多的地区基金支付风险正在不断增大，从长期看，随着人口老龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放，医疗保险基金存在较大压力。
以“职工基本医保次均住院费用”为例，从2008至2014年，该住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元、9693元和10095元，增长明显。从住院费用增加的原因看，主要有三个影响因素：第一，人口老龄化的加剧。人口老龄化加剧带来了疾病谱的变化，慢性病多发，2014年，退休人员的住院率为35.89%，比上年增长1.8个百分点，五年来年均增加0.85个百分点。第二，医疗技术水平的发展。新材料、新技术、新疗法的不断涌现引起医疗价格的提高，2014年，职工住院医疗总费用4320亿元，比上年增长14.3%。第三，参保人员医疗需求的释放。人们对自身健康的关注度提高，导致医疗需求快速释放，2014年享受住院待遇总人次为4279万人，比上年增加380万人次，增长9.7%。
我们知道，以上导致住院费用增加的三个因素——人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员医疗需求释放，都将在我国持续相当长一段时间。因此，过去几年的这种住院费用的增长现象不是偶然的，而是带有一定的必然性和趋势性，这对我国基本医保基金的长期可持续性将带来很大的压力，对此我们要有充分的预判和科学的对策。
