国务院总理李克强在《政府工作报告》中指出，目前群众在医疗、食品药品安全、养老等方面还有不满意的地方，而政府工作要增强人民群众获得感、幸福感、安全感。2009年新医改以来，政府全方位多角度针对医疗体系进行改革，取得了显著的成效。比如，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，医疗保险覆盖了超过百分之九十五的居民。同时推广大病保险，持续减少患者医疗负担，解决因病致贫和因病返贫的问题。但是，客观来讲，我国的医疗体系改革仍然面临许多挑战。比如，三级医院的“虹吸”现象比较严重，患者集中到二三级医院就诊，造成医疗资源分布失衡。借新医改实施第十年这一承前启后的契机，本文谈一谈我国未来医疗体制改革的工作方向。
医疗改革的目标是建立公平有效的医疗服务体系，提高医疗服务的质量、可及性和可负担性，促进人民健康。从经济学角度来讲，实现这一目标的核心手段是对系统内的主体设定正确的激励。人们会对激励做出反应，这是经济学十大原理之一。正确的激励会鞭策体系中的个体，促使个体做出正确的行为；而错误的激励会适得其反。当前我国医疗体系面临的很多问题，根源都在激励设计的错误。下面结合两个医改中的难点谈一谈错误的激励是如何导致政策目标无法达成的。
一是三级医院的“虹吸”现象。患者不愿意到基层医疗机构就诊，而是更愿意到二三级医疗机构看病。造成这种现象的因素有很多，其中有两个重要原因。一是大医院有激励吸纳更多的病人。我国的医院体系是以公立医院为主体，但政府对公立医院的直接拨款比例非常低，而且越高级别的医院，政府的拨款比例越低，而医院的绝大部分收入是患者的诊疗收入。因此，由于收入的压力，大医院有激励吸纳更多的患者。二是基层医疗机构没有足够的激励为患者提供医疗服务。新医改以来，政府加大对基层医疗机构的投入，各地推行“强基层”的政策。该政策有其合理的因素，即总体上提高了基层医务人员的待遇。但是，该制度下基层医务人员的收入基本与其提供的服务数量或者质量无关，则医务人员缺乏足够的激励为患者提供医疗服务。也就是说，在固定工资的模式下，医务人员可能会少接收患者，或者给患者提供低质量的医疗服务。近几年来，分级诊疗一直是政府工作的重点任务，连续多年列入政府工作报告。但是，尽管各级政府文件持续出台，大医院的就诊量一直在增加，但分级诊疗的成效并不显著。问题的根源在于制度，错误的激励助长了错误的行为。
那么，要实现分级诊疗，正确的激励是什么样的呢？目前没有一个绝对正确的意见，但是，至少有两种模式可供参考。一是建立紧密型的医联体，这是借鉴的美国模式。即把大医院和基层医疗机构结合起来，构成紧密型医联体。这里的“紧密型”是指上下级医疗机构具有财务上的关系，收入共享、成本共担。治疗同样的患者，大医院往往成本更高，因此在紧密型医联体的模式下，大医院就有激励将不严重的患者转诊到基层机构，以节省成本。同时，调整基层医务人员收入结构，适当增加医疗业务质量和绩效的联系。二是建立全科医生转诊制度，这是借鉴的英国模式。政府可规定医保患者的首诊必须到基层医院，到高级医院的就诊必须经过基层医院的转诊，否则不予报销。该模式在英国得到较好的执行，英国的医疗体系排名居全世界前列。但是客观来讲，该模式的强制性不符合患者可以自由选择医生的理念，当前在我国并未具备推行的条件，可以考虑在基本门诊服务开展小范围试点。
第二个例子是药品改革，包括药品采购、流通、销售等环节的改革。我国医药市场长期存在一些问题，包括药物滥用、医生从医药代表处获得回扣等。政府也一直在出台文件，试图解决药品市场的问题，包括控制药占比、集中采购、药品零加成等。但是，政策效果同样不显著，问题的根源还在于机制设计。我国医疗服务的定价存在极大的扭曲，与医务人员劳动相关的服务被低估，比如诊疗费；而检查、药品等服务的定价却高于边际成本。因为医务人员的收入与产生的医疗服务量直接相关，所以医生有激励多做检查、多开药，来弥补医疗服务提供中产生的成本。医院有百分之四十左右的收入来源与药品销售，这是一个很高的比例。不管政策如何规定，医院为了维持生存，总会绕开政策，获取药品收入，这是为什么各项药品政策基本无效的根源。
因此，要解决药品问题，就不能着眼于药品本身，而是应该从更高的层面看待这个问题。改革的目的是控制药物滥用，手段是让医生没有激励过度用药。可以考虑的方式有两个。一是调整医疗服务的价格。提高与医生劳务价值相关的医疗服务的价格，让医生不需要通过药品收入来获取合理的劳务补偿，这会缓解过度用药的问题。但是，由于医疗市场的信息不对称，这个问题不能完全避免，因为医生是专业人员，在治疗手段的选择上天然地更有话语权。二是推行医保支付制度改革。从长期来讲，这一点是更有效的方式。医保通过打包支付等方式，将医疗服务由医院收入转变为医院成本，由医生自己衡量各项医疗服务的有效性，达到医院和医生自己控费的目的。简单来讲，在传统支付模式下，多开药会带给医院更多的收入，因此医生愿意多开。而打包支付模式下，医院的收入已经确定，多开药则让医院有更多的支出。因此，医生不会有动力开低效或者高价的药品。
我国医疗体系改革任重而道远。提升医疗服务水平是提高人民群众获得感的重要途径。医改要避免“头痛医头、脚痛医脚”的短视策略，而应该有全局的战略眼光，设定正确的激励来规范医疗市场各主体的行为。过去十年，我国的医疗改革有成效也有教训。在下一个医改十年，继续加强制度建设，为实现人民群众美好生活而努力。
