随着人口老龄化进程的加快和人民群众医疗需求的增长，如何进一步提升医疗卫生服务能力、构建优质高效的医疗保障体制是实现健康中国战略目标的关键。在今年的政府工作报告中，李克强总理强调要深入推进健康中国行动，深化医药卫生体制改革，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，进一步缓解群众看病难、看病贵问题。报告指出，要推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，完善分级诊疗体系，持续提高基本医保和大病保险水平。
在世界各国的医疗卫生体制改革实践中，控制医疗费用的快速上涨是发展中国家和发达国家均面临的巨大挑战。在诸多导致医疗费用增加的人口、社会和经济因素中，一个值得注意的政策原因是医疗保险的支付方式。根据经济学中关于医保道德风险的理论，不合理的医保支付方式可能造成医疗服务供给方的激励扭曲，从而造成医疗费用过快上涨。而合理的医疗保险支付方式改革则可以改善医疗服务供给方的激励，达到降低医疗费用的目的（Ellis and McGuire, 1986; Cutler and Zeckhauser, 2000）。比如，在2009年推行新一轮医疗卫生体制改革前，我国普遍实行的医保支付方式是按项目付费的后付制，医保基金根据实际产生的医疗服务向医疗机构支付医疗费用，这一政策容易导致医疗服务利用的过度供给，不利于控制医疗费用的快速上涨。
2000年至2020年间我国的卫生总支出和政府卫生支出分别上涨了约15.7倍和30.9倍，人均医疗费用从361.8元增长至5111.1元，年均增长率远高于同时期的国内生产总值增长率。医疗硬件设施数量持续增长，基层医疗机构发展仍相对落后。2021年每千人口医疗机构床位6.70张，比2015年增长了31.1%，但2021年基层机构的总床位数仅占18.1%。综合来看，全国各地区医疗资源分布极不均衡，医疗资源投入产出比总体不高。改革医疗保险支付方式可以改善医疗服务供给方的激励，是实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局的重要保障。自新医改以来，我国的医保支付方式开始由传统按项目付费的后付制转向预付制，各地出现了不同形式的试点，比如总额控制、按病种付费和按人头付费等。其中，实行范围最为广泛的预付制医保支付方式改革是“以收定支”的医保总额控制，即根据历史费用确定年度预算，以达到控制医疗费用上涨的目的。
为了测算这一预付制改革的政策效果，笔者与合作者基于四川省医疗机构年报和住院患者病案数据，考察了医保总额控制对供方行为的影响，并结合我国医疗服务体系，详细比较了实行医保总额控制后不同类型医疗机构的控费效果和激励扭曲。四川省A市于2016年1月1日起，正式在全市所有定点医疗机构施行基本医疗保险付费总额控制。改革后，以各定点医疗机构服务提供情况和近三年实际医疗费用为基础，制定各定点医疗机构总额控制年度指标。按照“超支分担，结余留用”的原则结合年度考核进行年终清算，各定点医疗机构的年度考核得分越高且超支比例越小，“超支分担”中医保基金承担的比例越高。在这种医保支付方式下，医疗机构会寻求现在和未来的收入之和最大，有不超过预算总额和用足预定总额两种动机。如果控费压力小则用足预定总额的动机更强，医疗费用出现增长；如果控费压力大则控制费用的动机更强，医疗费用有所降低。特别地，在我国等级化医疗卫生体系下，基层卫生服务机构（乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构）和不同级别医院在医疗技术人员、医疗仪器设施等软硬件条件方面均存在巨大差异，改革后不同类型医疗机构的控费压力不同，从而采用的应对策略存在异质性。
在研究设计中，我们将2016年起实行基本医疗保险医保总额控制的A市为实验组，未实行医保总额控制的D市为控制组，采用双重差分法和事件分析法，从医疗费用和医疗质量两个角度检验了不同类型医疗机构的变化。首先，基层卫生服务机构和一级及未定级医院用足预算额度激励更强，多个细分项费用上升。相反，二级医院和三级医院的控费激励更强。其中，二级医院控费效果良好，总费用显著降低了7.7%；三级医院采用了将手术治疗替换为费用更低的非手术治疗的控费措施。此外，我们未发现改革对非基本医保群体的外溢效应，非基本医保患者的总费用没有明显变化，城职保和新农合住院患者次均费用降低。其次，在服务量方面，一级及未定级医院患者总人次数降低，在竞争中处于相对弱势地位；医疗服务费用下降和效率更高的二级医院以及扩大规模后的基层卫生服务机构都吸引了更多患者。最后，将年度考核与医保总额控制相结合的政策设计可以有效促进三级医院提高医疗服务质量，院内死亡率和再入院率均呈现出下降趋势；但基层卫生服务机构和一级及未定级医院的医疗服务质量有下降的风险，院内死亡率及再入院率出现增长。
基于以上研究结论，笔者认为在深化医疗支付改革的过程中，应贯彻实施多元复合式医保支付方式，具体包括如下政策建议：
首先，对不同类型的医疗服务实行不同的医保支付方式。目前 “以收定支”制定年度预算指标的医保总额控制控费效果有限，可能带来新的激励扭曲。一方面，可以考虑完善和强化“结余留用”，进一步增强医疗机构的控费激励。另一方面，年度总额控制指标难以反映医疗机构服务患者的具体特征，可将医保总额控制与复合医保支付方式结合，对医疗机构的年度预算进行更精确的限制。比如对于住院医疗服务，可采用与总额控制结合的按病种付费或按病种分值付费，通过设定合理付费上限引导医疗机构减少不必要的医疗服务；对于特殊类型的慢性病和长期住院医疗服务可实行按床日付费，对不宜打包付费的复杂病例可采用按项目付费。
其次，充分考虑不同类型医疗机构之间的异质性。研究结果显示在实行医保支付方式改革后，不同级别医疗机构有不同的预算约束和市场议价能力，采取的应对策略也有所不同。可根据不同类型医疗机构的特点设计付费方式，并对医疗服务的具体情况以及费用结构进行更细致的监管。比如，对于基层医疗服务，可探索按人头付费方式，激励基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力，促进实现预防为主治疗为辅。完善紧密型县域医共体支付方式，为医共体提供统一的经济激励，推动上级医院主动将轻症患者下转到基层医疗卫生机构，改善大医院虹吸效应。
最后，医保支付方式改革目标应从控制费用增长转向医疗费用和医疗服务质量双控制。在A市改革中，将年度考核与医保总额控制结合，有效规避了推诿重症患者等不良医疗行为，促进了三级医院医疗服务质量提升。在未来的改革中，可将医疗机构的服务绩效纳入支付方式的考核框架，使得不同类型医疗机构可以充分发挥其服务特点，促进基层首诊、双向转诊，使得不同类型病种都能在适合的医疗机构得到合理医治，最终实现整体医疗费用的降低和医疗服务质量的提升。
（本文的主要观点来自笔者与袁洛琪、何庆红合作的论文《医保支付方式改革与医疗服务供给——来自四川省A市医保总额控制的证据》，发表于《保险研究》2022年第7期。）
秦雪征
北京大学经济学院教授、博士生导师、副院长、西方经济学专业主任、市场经济研究中心主任。研究领域为健康经济学、劳动经济学、应用计量经济学。他先后主持国家自然科学基金、教育部人文社会科学研究基金、加拿大国际发展研究中心等机构资助的多项科研课题，在Journal of Comparative Economics、Health Economics、China Economic Review、《经济学季刊》、《世界经济》、《管理世界》等国内外著名学术期刊发表论文60余篇，出版《应用计量经济学：EViews与SAS实例》、《新型医疗保障体系中的农民工参保效果研究》等多部教材和著作。担任学术期刊China & World Economy副主编及China Economic Review、Inquiry等期刊的客座主编或编委，并兼任中国劳动经济学者论坛轮值主席、中国劳动经济学会常务理事、北京市海淀区政协常委等社会职务。讲授课程包括计量经济学、卫生经济学等，教学成果获全国多媒体课件大赛三等奖、北京市高等教育教学成果一等奖、北京高校优秀本科育人团队等奖项。
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