2023年国家医保谈判于11月17日在北京举行，引起医药险三界广泛关注。本轮谈判后，126种新药进入药品目录，平均降价61.7%。最新目录药品总数达3088种，于2024年1月1日起实施。自2016年起，药品支出占医保支出比例不断下降，医保控费效果显著，对此，是否会影响创新药支付引发热议。基本医保是否在为创新药买单？创新药支付困境应如何破局？本文从新医改对医药创新的贡献和带来的挑战出发，梳理已有支付模式的优势和问题，并分析惠民保这一社商融合产品对创新药支付的作用。
新医改背景下医药创新的“进”与“禁”
医药创新之“进”：医保作用不减，医药以价换量。自首轮国家医保谈判起，我国医保基金当年盈余和累计结余均持续增长，降费作用明显。医保支出占卫生总费用的比例保持在30%左右，而个人卫生支出占比明显下降，这意味着即使控费，基本医保在医疗卫生支付体系中仍发挥重要作用。同时，药品市场并未因控费而萎缩，医保目录对创新药的纳入大幅提高了销售额。药品集采经历九批十轮，药价平均降幅53%。医保支付金额和药品市场规模都未减少，而控费和降价真实发生，意味着药企需要薄利多销来满足普惠定价要求。
医药创新之“禁”：创新药的高售价回馈研发与医保普惠定位的矛盾凸显。新药研发的投资大、周期长，降价会给药企带来巨大生存压力，创新支付模式应运而生。
应运而生创新支付模式的“优”与“忧”
创新支付之“优”：患者有需求，药企有意愿，政策有支持。特定药品费用医疗保险（以下简称“特药险”）是近年来健康险领域的一种业务模式创新，整合中介、险企、药企，针对特定疾病提供特药保障。
患者对特药险产品有需求——创新支付是基本医保“广覆盖，保基本”定位下的合理补充。从消费端看，患者对创新药有需求。我国贫困人口中因重疾致贫、返贫的占60%，“看病难，看病贵”难题仍存在。由于价格高昂，普通群众对创新药的可及性不足。药企对特药险支付有意愿——创新支付是医保控费下药企谋求稳定支付方的必然举措。从供给端看，尽管基本医保覆盖率超96%，但医保基金量入为出的原则要求严控支出，很难慷慨地引入创新药的使用，需要借助市场力量，补充类保险产品的推出是必然。
政策对特药险发展有支持——政策鼓励商保公司入局。从商保在卫生支出的占比来看，2022年商业健康险赔付仅占全国卫生总费用支出的5.3%，未来发展空间很大。而鼓励商保助力创新药发展已有政策支持。2023年7月，上海市医疗保障局等部门发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，强调要多方合作加强商业健康保险产品供给，加大创新药支付支持，特别强调要做强“沪惠保”等品牌。
创新支付之“忧”：市场催生“以药转保”。探索过程中，部分险企用特药险的方式承保客户已确诊疾病的药品费用。实际操作时将等待期设为0天，使收保费到支付赔款的时间间隔很短，保费与药品价格接近，以药转保。目前“以药转保”已经引起监管部门的重视。2022年8月，《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》指出，部分险企的特药险存在异化保险业务问题，药险合作项目因为异化保险业务面临监管规范。2023年11月，国家金融监督管理总局北京监管局向部分保险机构下发通知，要求提供2022年8月1日以来相关在售产品清单，包含部分特药、靶向药类健康险产品。监管摸排一定程度上规范了行业行为。
补充角色应做到的“舍”与“得”
补充角色之“舍”：舍弃表面上做大保费数据的饮鸩止渴。险企不能用实质亏损换取保费“做大做强”的假象，赔本赚吆喝使保险公司沦为药企买单方，不利于行业向好发展。然而，践行长期主义仅依靠企业自觉很难达成，不能完全通过市场力量解决。
补充角色之“得”：基于风险管理和射幸原则设计产品，保证产品可持续性。良法方能安治，监管部门出手规范业务，但支付创新之路仍需不断探索。保险产品应具备共济功能，应坚持产品风险保障的基本功能与属性底线不动摇。
社商融合下惠民保产品的“壑”与“合”
惠民保产品从2020年起爆发式发展，成为现象级产品。惠民保的特药保障是针对目录外高额医药费用保障缺口的重要补充。相较于基本医保，惠民保的特药保障突破“保基本”的限制；相较于特药险，惠民保的保险属性更强。
普惠保险之“壑”：惠民保产品形态与社保和商保均有明显区别。一方面，惠民保与统筹账户基金具有天然壁垒。惠民保属于商业保险，由参保人自费或从个人账户上划拨，不会对医保基金带来压力。另一方面，与特药险比惠民保异化风险低。一是因为其价格由政府监督，联合共保体共同决定，能做到风险管控；二是惠民保风险池内标准体和非标体共存，遵循大数定律，具有共济功能。
普惠保险之“合”：惠民保产品一定程度兼具医保和商保的优势。其一，惠民保具有衔接医保、突破目录、补偿大病的普惠定位。特药保障作为保障责任的一部分，平衡了基本医保的“广度”与创新药支付所需的“深度”。其二，相较于特药险，政企结合使惠民保的可持续性更强。尽管可能存在死亡螺旋，但惠民保一直在探索提升可持续性的方案。在筹资端，医保个账开放可以实现基本医疗参保人的批量承保，“一人个账，全家共济”模式也提升了参保率，让惠民保从一款商业险转为政企结合、覆盖面更广的补充医疗保险，有利于长期可持续发展。在支付端，提高免赔额，对标准体、非标体规定不同的赔付比例等方式也有利于控费。
现有惠民保产品提供特药保障的占八成，惠民保对特药的覆盖初显效果，成为创新药的重要支付来源之一。尽管如此，惠民保在覆盖疾病种类和药品品种方面仍有限，集中在肿瘤和罕见病。未来可以进一步探索惠民保在特药保障方面的作用，拓展特药目录或是产品升级的方向之一。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第842期，2024年2月7日
