政府工作报告提出，要“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。近年来，为了促进医疗资源合理分配，控制医疗花费不合理增长，国家医保局从多方面开展医保支付改革，并取得阶段性成果。2018年以来，国家医保局已组织开展八轮药品集中带量采购，涉及333种药品，平均降价超50%；四批高值医用耗材集中采购，平均降价超70%1。国家医保局还统筹指导地方积极开展省级或省际联盟采购，主要指导地方对国家集采以外的药品和耗材开展集采。连同地方联盟采购，集采累计减负约5000亿元2。2018年以来，国家医保局连续六年开展医保药品目录调整，累计744个药品新增进入国家医保药品目录3。根据2021年11月19日国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，截至2024年末，我国医保支付方式改革要实现在统筹地区、医疗机构、病种和医保基金四个方面全覆盖。至2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%4。
然而，当前医保支付改革仍然面临一些问题，集中体现在以下几个方面。首先，改革缺乏顶层设计，导致部分政策执行情况不佳。以国家医保药品目录谈判为例。每年国家医保局与药企进行价格谈判，将创新药品纳入医保目录进行支付。但是，此类药品实际进院的比例并不高，原因在于医院同时还受到其他政策的约束，例如医保总额预算和药占比考核等。与医保目录现有药品相比，创新药品价格偏高，会占用更多医保额度，产生更高的药占比。同时，在DRG/DIP的按病种和诊疗方式的付费模式下，医院也没有动机为患者提供价格偏高的创新药品。
其次，当前改革往往只关注控费，缺乏配套政策保障医疗质量。改革的目的是在不影响医疗质量的前提下控制医疗花费不合理增长。当前的改革往往以控费为主要目标，而忽视了对其他潜在的不当行为的监管。以DRG/DIP支付方式改革为例。在按病种付费方式下，医疗机构可能产生服务供给不足、推诿高风险患者、挑选高收益患者、分解住院等策略性行为，而这些行为可能会影响医疗质量。
再次，当前改革不利于药品研发创新。药品研发是一项相对长期的过程，且前期需要投入大量的研发成本。目前国内药企在研发投入方面有两种模式：一种是从传统药品销售盈利，将利润投入新药研发；另一种是前期吸引社会资本投入研发，药品上市以后通过销售利润获取投资回报。当前的医保支付政策对这两种模式都会产生影响：药品集中采购降低了传统药品的销售利润；新药上市以后在较短时间内面临集采风险，导致销售周期变短，利润降低；定额支付方式降低了医疗服务供给方使用新技术和新药品的动机。我国的药品研发本就落后于欧美等西方国家，目前正处于追赶阶段。医保支付政策可能降低企业的研发投入，不利于我国制药行业的长远发展。
最后，改革效果缺乏相关政策评估。近年来，医保部门出台了大量的政策，也积累了海量的数据，但是，仍然缺乏准确客观的政策评估。以DRG/DIP为例。DRG按照疾病诊断相关组付费，除了病种，考虑患者年龄、合并症和出院状态等有限几项指标；而DIP是按病组分值付费，综合考虑病种和治疗方式。DRG和DIP哪种支付方式更有效，仍然没有一致的结论。根据政策要求，所有医疗机构将于2024年底执行DRG或者DIP支付。通过对已开展改革的医疗机构进行执行效果评估，并将两种支付方式效果进行比较，对后面进行改革的医疗机构具有非常重要的参考价值。另外，DRG/DIP执行过程中是否出现了服务不足、推诿患者、高靠病组等策略性行为，进而影响医疗质量，目前也缺乏相关分析和证据。
因此，在继续执行集中带量采购、药品目录谈判、医保支付方式改革等政策的同时，建议从以下几个方面开展工作。第一，加强部委合作，制定激励相容的政策。医疗机构面临医保局、卫健委、药监局等多个政府部门的监管。各部门间应加强合作，保证出台的政策激励相容，不与既有政策发生冲突。在药品目录调整方面，在地方医保基金充足的情况下，应该鼓励国谈药品入院和使用，比如国谈药品在一段时间内不纳入卫健委对医院的药占比考核。在药品集中带量采购方面，医保局应与药监局、知识产权局合作，严格执行企业资格审查和药品上市审查，确保竞标企业没有专利侵权等行为；在生产环节加强监管，确保中标药品的疗效和质量。同时，由于历史原因，市面上存在一部分未通过一致性评价且药品质量较差的仿制药。各部门应加强合作，通过行政手段或者支付方式改革逐渐淘汰这类药品，保障患者用药安全。
第二，鼓励医院加强绩效管理，提高诊疗水平，保障医疗质量。DRG/DIP在执行过程中，可以配套执行按绩效付费。具体而言，医保基金支付以按病种付费为主，少部分可采用以院内手术感染率、（同病种）再入院率等指标进行支付。以按绩效付费为政策引导，促进医院加强医务人员的培训与管理，提高诊疗水平，减少医疗浪费。
第三，出台配套政策，鼓励医疗创新。近年来，我国面临的国际局势日益严峻，在多个领域面临美国等西方国家的技术封锁。因此，我国企业的自主创新，在保障患者用药安全方面显得尤其重要。国家应直接出台政策鼓励企业进行研发。例如，生物制药是国内药企发展较快且有望赶超欧美药企的领域，可以通过专项政策鼓励生物制药创新。另外，医保局可以出台相关政策促进创新技术的使用，间接鼓励企业研发。比如，规定重大创新的医疗技术、药品或耗材在通过严格审核后，其花费可在一定时期内不纳入医保总额。
第四，鼓励政策研究，提供评估证据。医疗领域出台了很多政策，大量相关问题亟待回答，比如医保控费和集中采购政策是否影响医药企业创新、支付方式改革下医院是否进行策略性反应、医保支付政策是否影响患者就医的均等性等。卫健委和医保局在医疗系统信息化方面取得了显著的进展，积累了大量的医疗数据。建议两部委在保障信息安全的前提下，将相关数据对学术界有条件开放，鼓励学者开展政策评估研究，以学术证据辅助政策制定。
最后，探索医联体、医共体模式下的按人头付费。DRG/DIP支付方式仍然以治疗为核心，而实现全面健康需要以预防为核心。因此，DRG/DIP仅仅是当前我国医保支付体系完善过程中的过渡性政策。长远来看，应探索医联体或者医共体模式下的按人头付费，以价值医疗为导向，促进医疗机构对服务人群开展健康管理，推行健康生活方式，减少疾病发生，促进全民健康。
1国家医疗保障局对第十四届全国人大一次会议第6186号建议的答复，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/22/art_110_11790.html；国家医保局新闻动态，https://www.gov.cn/yaowen/liebiao/202312/content_6917922.htm
2孙秀艳 (2023年8月3日)，“药品集采，有效减轻就医负担”，人民日报
3国家医保局新闻动态，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/13/art_14_11671.html
42022年医疗保障事业发展统计快报，https://www.gov.cn/xinwen/2023-03/10/content_5745859.htm?eqid="96caf1a40008eb750000000264619ad3
石菊
北京大学经济学院长聘副教授、博士生导师，北京大学全球健康发展研究院双聘副教授，北京外国经济学说研究会副秘书长，主要研究领域为健康经济学和医疗卫生体制改革。石菊博士对医疗体制改革特别是医保支付制度改革有深入研究。主持多项国家自然科学基金和地方卫健委、医保局委托课题。多篇学术论文发表于国际顶级学术期刊，包括Journal of Public Economics，Journal of Health Economics，以及American Journal of Health Economics，Health Economics等高质量国际期刊。多篇中文论文发表于《经济学（季刊）》、《北京大学学报》等国内核心期刊。
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