到2020年底，我国已经实现农村贫困人口的全面脱贫，历史性地解决了“绝对贫困”问题，提前10年实现《联合国2030年可持续发展议程》减贫目标，精准扶贫工作告一段落。
然而，消除了“绝对贫困”后，“相对贫困”问题在一定范围内还将长期存在，其中一个重要原因就是困难群体的“贫困脆弱性”。“贫困脆弱性”这一概念由世界银行首次提出，它的定义是：“个人或家庭因遭遇某些风险而导致财富损失或生活质量下降到某一社会公认水平之下的可能性”，“除了以收入为主要度量的福利水平较低以外，贫困还包括自然灾害、疾病、战争等各种外部不利冲击导致的贫困脆弱性”。这一命题将对贫困的理解从静态的“绝对收入贫困”拓展为动态的“贫困脆弱性”。就我国而言，由于疾病风险冲击导致的贫困脆弱性是农村弱势群体致贫返贫的主要原因之一，我们对此一定要保持高度警惕。
为了巩固既有扶贫成果、破解贫困脆弱性难题，在完成脱贫攻坚任务以后的很长一段时间内，“健康防贫”仍是一个有着重要价值的研究课题。在反贫困中，医疗保障不仅仅要扶贫，更要注重“防贫”，这是消灭贫困的“釜底抽薪”之策。“健康防贫”能够斩断“疾病风险冲击—健康受损—经济贫困”的链条，实现既降低健康脆弱性又降低经济脆弱性的目标，进而破解“因病致贫、因病返贫”的难题。现行医疗保障制度虽然在一定程度上能够缓解医疗贫困问题，但因未充分考虑困难群体面临的健康风险等冲击而缺乏预见性、精确性和有效性。因此，从这个意义上来说，健全的医疗保障体系应该具有应对贫困脆弱性和推动实现“健康防贫”的内在功能。
对于收入水平高于扶贫对象标准的贫困脆弱性人群而言，他们不符合贫困对象要求，因而难以享受到贫困户的帮扶政策。但恰恰是这部分群体家庭经济收入比较低，是农村人口中处于贫困边缘的“夹心层”，很容易因为疾病、各种灾害等风险而致贫。由此可见，针对这部分可能致贫的贫困脆弱性群体来构建一个预防贫困的“健康防贫”机制和健康风险管理体系，有利于增强他们应对重大疾病风险冲击的能力。从更深层次看，开展“健康防贫”，既是提高人民健康水平的好事，更是根治“因病致贫返贫”的有效之策。
在2020年实现全面建设小康社会和完成精准扶贫后的很长时期内，要有效解决“因病致贫”和“因病返贫”、实现彻底根治贫困问题，需做好以下四个方面的工作：
第一，建立针对医疗贫困脆弱性群体的“健康防贫”识别机制。要从源头消除绝对贫困增量，就必须构建科学公平合理的识别机制，确定医疗贫困脆弱性群体的范围。从卫生经济学贫困理论的视角出发，因病致贫或返贫的度量指标应是通过对实际自付医疗支出占患者家庭经济收入水平比重的测算实现的。因此，通过建立居民家庭收支调查与社会医疗保险稽核制度联动的贫困识别机制，准确评估参保患者是否属于贫困脆弱性群体（以家庭人均纯收入低于上年度国家贫困线的1.2倍为参考标准）和确定医疗负担是否过重（自费部分的医疗费用支出超过家庭年收入水平的一半以上），成为做好“健康防贫”工作的关键。政府应将符合条件的群体纳入健康防贫监测范围，精准识别和建档立卡，建立健康防贫动态识别监测体系。
第二，充分发挥城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险和大病保险等社会医疗保险的“健康防贫”功能。如果说之前的精准扶贫是一场攻坚战，那么，“健康防贫”工作则是一场持久战，需要加强医疗保障制度建设，充分发挥城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险和大病保险的防贫功能。要发挥这些社会医疗保障的兜底作用，不仅要做好筹资兜底，更要做好报销兜底。从国际经验来看，德国通过设定最高自付限额的方式，帮助困难群体减轻自费负担，避免因病致贫，这种做法值得借鉴。为进一步发挥城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险和大病保险的“防贫”功能，政府可将“健康防贫”作为抓手，在保证医疗保险精算平衡的前提下进一步提高城乡居民基本医疗保险报销比例和降低医疗保险起付标准，简化报销手续，提高异地报销的便利性和参保者的医疗保障水平。同时，进一步扩大医疗保险覆盖的药品目录和医疗服务范围，以扩大社会医疗保险支付范围，提高医疗保险性价比，切实减轻参保者尤其是低收入群体的自费医疗负担。
第三，深化农村医疗服务体系改革以提升基层医疗服务水平和服务能力。首先，加大对农村基层尤其是西部地区的医疗卫生投入，改变城乡和地区医疗资源分布不平衡的局面。中央和地方各级财政应继续增加对农村基层地区医疗卫生支出的倾斜力度，加大医疗卫生资金、医疗设备和技术投入，充实基层医院医疗人才力量，不断改善和提高农村基层医疗服务条件，提升基层医院和医生的医疗服务水平和服务能力。其次，农村基层医疗机构要通过分级诊疗、双向转诊和城乡医联体等改革，实现既提升医疗服务质量、又切实减轻医疗费用负担的目标。通过开展县乡村分级医疗和双向转诊，减少患者外出看病的医疗成本；通过城乡医疗机构组建专科医联体和开展远程医疗，在降低医疗负担的同时获得高质量的医疗服务。再次，在基层医药供给方面实现农村医药资源的有效供给。一方面，要依据各个地区疾病谱的变化对基药目录进行调整或扩容，保障乡镇、村卫生室常用药品供给，尤其是加强面向农村贫困人口的基本药物供给，提高面向农村患者的医药供给效率；另一方面，加强药品价格监管，采取有效措施坚决遏制农村医药费用不合理增长，切实减轻农民医药费用负担。
第四，将“健康防贫”与“健康中国2030”建设结合起来，提升困难群体健康水平。推进健康中国建设，坚持预防为主，强调要改变人们“重治轻防”的健康观念，强化早诊断、早治疗、早康复。“健康防贫”不仅要注重降低贫困人口看病就医负担等健康扶贫的短期目标，更要建立提升健康素养水平和预防疾病能力的社会环境。一方面，通过广泛宣传居民健康素养基本知识和技能，加强对贫困人口的健康教育，提升贫困人口对健康知识的知晓率，改变不良的生活习惯，形成良好的卫生习惯和健康生活方式；另一方面，对建档的农村脆弱性群体定期进行免费健康检查和免费义诊，做到及早发现、及早治疗，把握治疗良机，这样既能降低困难群体的经济负担，又能提高救治效果，防止出现“小病拖到大病，大病拖到不治之病”的情况，从根本上实现“健康防贫”的目标。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第725期，2021年4月9日
