在工业化和新型城镇化的背景下，大规模流动人口成为我国经济社会的主要特征之一。2020年第七次全国人口普查显示，我国流动人口数量达3.76亿，以农民工等为代表的灵活就业流动人群是推动国家现代化建设的重要力量。流动人口向常住地转移包含两个阶段，一是在城市就业的“城市化”，二是融入城市生活的“市民化”。
党的二十大报告指出，“加快农业转移人口市民化”“统筹城乡就业政策体系，破除妨碍劳动力、人才流动的体制和政策弊端”。流动人口的社会融入不是私人问题，而是重要的社会议题，反映了社会资源分配的公平性，推进灵活就业流动人群的社会融入也是“以人为本”观念的重要体现。
在外务工之困
尽管农民工已成为我国产业工人的主体，但在我国灵活就业流动人群转移到城市的过程中，“经济吸纳，社会排斥”的现象普遍存在。
相较于本地人，灵活就业流动人群在空间流动过程中，众多风险及不确定性阻碍着他们在流入城市的社会融入，带来了较强烈的被排斥感受，难以实现由“农民”到“市民”的角色转换。其中的问题包括住房问题、养老保障问题、子女入学问题，以及贯穿生命周期始终的健康风险问题。
社会保障是规避风险和预防不确定性的重要途径，对于改善流动人口福利和促进社会稳定具有重要意义，其中社会医疗保险是流动人口最关心的基本公共项目之一。目前，灵活就业流动人口属于基本医保参保的政策模糊地带。
由于多数流动人口在非正规部门就业，劳动关系认定困难，劳动权益保障存在盲区，难以参加职工医保，“有困难的可按照规定参加城乡居民医保”规则仅适用于本地户籍人员，外来灵活就业人员也难以参加居民医保，这也是流动人群医疗保险参保率低的重要原因之一。医疗保险的低参保率难以化解流动人群的健康风险，对常住地的归属感也大大降低。
本地融入之需
根据全国流动人口监测调查（CMDS），在常住地能否做到“病有所医”是影响流动人群生活幸福感的重要指标之一。谁来为规模庞大的流动人口提供保障，更好地服务流动人群？由于空间限制，流出地一般难以为流动到外地的人口提供良好的基本服务。
在常住地，医疗服务的可及性和利用率是社会医疗保险影响流动人口社会融入的重要渠道，健康权益可及性越高，流动人群遭受的排斥情况越低，反之医保权益非携带性会带来额外的经济成本，阻碍劳动人口流动，导致农民工城市化受阻。因此，常住地参保能够提高灵活就业流动人群的就医便利性和就医经济性，进而促进他们的社会融入。
此外，CMDS调查显示，在具备良好的医疗保障后，流动人群更倾向于在常住地养老，退出劳动力市场后仍愿意选择在常住地定居意味着流动人群的市民化进展顺利。因此，若想促进灵活就业流动人口本地化，需要保证他们在本地具有足够的医疗保障，即在流入地享受医疗保险待遇，使常住地成为流动人群真正的“心安之处”。
政策破局之法
政策端曾试图通过推动流动人口参加职工医保的方式提高常住地参保的比例，但灵活就业人群参与职工医保需要承担企业缴费部分，以及流动性约束等因素导致参保动机大大降低，大多数灵活就业流动人群被迫选择在户籍所在地参与城乡居民医保。若想推动流动人口在常住地参保，重点是实现在常住地参加城乡居民医保。
2016年发布的《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》明确提出，“将持有居住证人口纳入基本公共服务保障范围”“落实东部发达地区和大型、特大型城市的主体责任”。2024年发布的《关于进一步加强农民工服务保障工作的意见》进一步强调，全面落实持居住证参加城乡居民基本医疗保险政策。
尽管顶层设计上已有诸多信号，但执行层面上常住地参保比例仍然较低，且不同地区的政策支持力度有所差异。具体体现为大部分中部、西部省会城市已经允许持居住证人群参保，而跨省外来人口占比高的城市如北上广深及长三角、珠三角中心城市的常住地参保壁垒仍然很高，这与居民医保的政策背景息息相关。
与职工医保的“企业—个人”分担机制不同，居民医保是以政府补贴为主要缴费方、个体承担少量保费、带有福利性质的社会保险，其中，政府补贴部分由中央财政和地方财政分担支出责任。对于大部分中部、西部省会城市而言，常住人口的外来人口占比不高，推进居民医保扩面的改革成本相对较低，同时由于外来人口主要来自本省其他城市以及农村，居民医保扩面与全省居民医保待遇均等化的政策大方向是一致的，因此开放常住地参保的推进阻力较小。反之，一线和长三角、珠三角中心城市的外来人口比例和非本省（市）户籍外来人口比例明显更高，呈现出流动人口高度聚集特征（外来人口占比超过20%）和省际流动人口高度聚集（非本省外来人口占比超过60%）特征。
目前，中央和地方财政分担的原则是根据地区财力实际状况而定，在跨省外来人口占比高的城市中，对于北京、上海，中央财政仅分担10%，位于最低档；对于深圳、宁波等城市，中央财政分担30%，位于次低档。若想实现大城市基本医疗保险待遇的常住人口均等化，把跨省流动人口纳入特大、超大城市常住人口公共服务和社会保障体系，需要中央政府有针对性地加大转移支付力度。
鼓励流动人群常住地参保进而促进其社会融入，需要在政策端进一步发力。一是在顶层设计上，建议进一步出台政策文件，促进居民医保扩面，以促进异地灵活就业人群的社会融入；二是建议在财政补贴上适度倾斜，对跨省流入外来人口较多、负担较重的城市，在城乡居民医疗保险扩面进展中，针对性地加大转移支付力度，以减少常住地参保的推进阻力；三是各地（包括超一线城市）在依据政策文件落实居住证参保的同时，应进一步考虑灵活就业人群的投保需求。目前，很多城市的居住证办理资格与社会保险缴纳挂钩，这将确实有参保需求的灵活就业流动人群排除在外，应将政策落实到真正有需求的人群上。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第896期，2025年9月17日
